Vul dit formulier in om uw terugbetaling aan te vragen.

Er zijn nog 962 deelnames mogelijk.

Persoonlijke gegevens

Aanhef *

Voornaam *

Voorvoegsel

Achternaam *

18 jaar of ouder *

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Woonplaats *

Land *

Taal *

IBAN-nummer *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Bevestig je e-mailadres *

Aankoopgegevens

Zorg er voor dat alle gevraagde aankoopgegevens ook duidelijk zichtbaar zijn op de gevraagde uploads.

Datum aankoop *

Aangekocht product *

Aantal aangekochte banden *

Inchmaat *

Dealer *

Plaats dealer *

BTW-nummer dealer *

Het BTW-nummer bestaat uit landcode (BE, NL of LU) + 10, 9 of 8 cijfers

Upload aankoopbewijs * Selecteer een bestand

Zorg er voor dat alle aankoopgegevens duidelijk zichtbaar en leesbaar zijn en dat de afbeelding van het aankoopbewijs volledig is, dus zonder vouwen, knipsels en scheuren. Een geldig aankoopbewijs is een factuur en/of een kassabon.

Land van aankoop *

Ik wens op de hoogte gehouden te worden van toekomstige producten of acties.

Ik heb de actievoorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord. *

* Verplichte velden

Controleer je gegevens

Aanhef
Voornaam
Voorvoegsel
Achternaam
18 jaar of ouder
Postcode
Huisnummer
Toevoeging
Straat
Woonplaats
Land
Taal
IBAN-nummer
Telefoonnummer
E-mailadres
Bevestig je e-mailadres

Datum aankoop
Aangekocht product
Aantal aangekochte banden
Inchmaat
Dealer
Plaats dealer
BTW-nummer dealer
Upload aankoopbewijs
Land van aankoop
Ik wens op de hoogte gehouden te worden van toekomstige producten of acties.